BEJELENTKEZÉS,
VÁLTOZÁS-BEJELENTÉS 	
az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény és a helyi adókról szóló 1990. évi C. törvény alapján
a/az  ______________________ önkormányzat adóhatóságához	
	
I. Bejelentés jellege 
				       Adóköteles tevékenység	    Változás-bejelentés         Adóköteles tevékenység megszűnése,
					megkezdése				           megszűntetése	
 1. Idegenforgalmi adóbeszedési kötelezettség	         █			█			     █	
 2. Helyi iparűzési adó		 
     a) állandó jellegű iparűzési tevékenység	         █			█			     █
     b) ideiglenes jellegű iparűzési tevékenység	         █			█			     █	
 	
II. Helyi iparűzési adóelőleg bejelentése (állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén)	
  1. Előlegfizetési időszak: 		████ év ██ hó ██ naptól 		 ████ év ██ hó ██ napig	
  2. I. előlegrészlet esedékessége: 	████ év ██ hó ██ nap, összege:  ███ . ███ . ███ . ███ Ft	
  3. II. előlegrészlet esedékessége: 	████ év ██ hó ██ nap, összege:  ███ . ███ . ███ . ███ Ft	
  4. III. előlegrészlet esedékessége: 	████ év ██ hó ██ nap, összege:  ███ . ███ . ███ . ███ Ft	
 	
III. Adóalany	
  1. Adóalany neve (cégneve_____________________________________________________________________________________________	
  2. Születési helye: ___________________________________________________________város/község, ideje: ████ év ██ hó ██ nap	
  3. Anyja születési családi és utóneve: ____________________________________________________________________________________	
  4. Adóazonosító jele: ██████████			Adószáma: ████████ - █ - ██	
  Külföldi vállalkozás esetén a külföldi állam hatósága által megállapított adóazonosító szám:______________________________________	
  5. Civil szervezet (alapítvány, egyesület) bírósági nyilvántartási száma:________________________________________________________	
  6. Statisztikai számjele: ████████ - ████ - ███ - ██  	
  7. Gazdálkodási formája megnevezése: _____________________________________________, GFO kódja: ███   
      Könyvvezetése: _____________________________________________________________,	
  8. Főtevékenysége megnevezése: _____________________________________________, TEÁOR kódja: ████   	
  9. Pénzintézeti számlaszáma (külföldi esetén az első négy IBAN karakter ██ ██)  ████████ - ████████ - ████████	
10. Pénzintézeti számlaszáma (külföldi esetén az első négy IBAN karakter ██ ██)  ████████ - ████████ - ████████	
11. Pénzintézeti számlaszáma (külföldi esetén az első négy IBAN karakter ██ ██)  ████████ - ████████ - ████████	
12. Pénzintézeti számlaszáma (külföldi esetén az első négy IBAN karakter ██ ██)  ████████ - ████████ - ████████	
13. Pénzintézeti számlaszáma (külföldi esetén az első négy IBAN karakter ██ ██)  ████████ - ████████ - ████████	
14. Naptári évtől eltérő üzleti év mérlegforduló napja: ████ év ██ hó ██ nap	
15. Székhelye, lakóhelye:  _________________________________________________________________ város/község	
     ________________    közterület    ______________  közterület jelleg ______________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
16. Központi ügyintézés helye (amennyiben nem a cég székhelyén van): 
  ████ ________________________________________________________________________________________________ város/község	
  _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
17. Levelezési címe: ________________________________________________________________________________ város/község	
      _______________   közterület _________________     közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
18. Telefonszáma:____________________ , e-mail címe: _________________________	
19. Honlapja:________________________________________________________________________________________________________	
20. Iratok őrzésének helye: ████ ___________________________________________________________________________ város/község	
  _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	

	
IV. Alakulás, szüneteltetés, megszűnés	
 1. Létesítő okirat (egyéni vállalkozó nyilvántartásba vétel) kelte: ████ év ██ hó ██ nap, száma:_________________________________	
 2. Alakulás módja: █ 1. új szervezet █ 2. társasági formaváltás █ 3. egyesülés █ 4. beolvadás █ 5. szétválás █ 6. kiválás	
 3. Adóköteles tevékenység megkezdésének időpontja: 	████ év ██ hó ██ nap	
 4. Adóköteles tevékenység megkezdésének jogcíme:
 █ 1. székhely létesítése █ 2. telephely nyitása █ 3. ideiglenes jellegű iparűzési tevékenység █ 4. idegenforgalmi adó beszedési kötelezettség 	
 5. Közhasznú, kiemelkedően közhasznú szervezetként történő nyilvántartásba vétel napja:	████ év ██ hó ██ nap	
 6. Egyéni vállalkozói tevékenység szüneteltetése 	████ év ██ hó ██ naptól 		████ év ██ hó ██ napig	
 7. Folyamatban lévő megszűnés:	 █ felszámolás  	█ végelszámolás	█ felszámolás megszűnése egyezségkötéssel	
 8. Felszámolás, végelszámolás kezdő napja, egyezségkötés napja, végleges megszűnés: 	████ év ██ hó ██ nap	
 9. Tevékenység megszűnésének időpontja: 	████ év ██ hó ██ nap	
10. Adóköteles tevékenység megszűnésének jogcíme:
 █ 1. székhelyáthelyezés █ 2. telephelyzárás █ 3. ideiglenes jellegű iparűzési tevékenység █ 4. idegenforgalmi adó beszedési kötelezettség 	
 11. Adókötelezettség végleges megszűnése, megszűntetése: 	████ év ██ hó ██ nap	
V. Kisadózó vállalkozások tételes adójáról és a kisvállalati adóról szóló törvény hatálya alá tartozó adóalany bejelentése	
 	
VI. Jogelőd(ök)	
 1. Jogelőd neve (cégneve): ____________________________________________________________________________________________	
  Adószáma: ████████ - █ - ██ 	
 2. Jogelőd neve (cégneve): ____________________________________________________________________________________________	
  Adószáma: ████████ - █ - ██ 	
 3. Jogelőd neve (cégneve): ____________________________________________________________________________________________	
  Adószáma: ████████ - █ - ██ 	
 4. Jogelőd neve (cégneve): ____________________________________________________________________________________________	
  Adószáma: ████████ - █ - ██ 	
 	
VII. Kézbesítési meghatalmazott, székhelyszolgáltató	
 1. Magyarországon lakóhellyel nem rendelkező külföldi személy esetében a magyarországi kézbesítési meghatalmazottjának
  Neve (cégneve): ______________________________________________________________________________________________
  Székhelye, lakóhelye: ████ ______________________________________________________________________________ város/község
_________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 2. Székhely szolgáltatás biztosítása esetén 	
  Az ügyvéd, ügyvédi iroda neve (elnevezése): ______________________________________________________________________________	
  Szerződés kezdő időpontja, időtartama: 	████ év ██ hó ██ naptól 		 ████ év ██ hó ██ napig	
  Iratok köre: ________________________________________________________________________________________________________	
	
VIII. Könyvvizsgáló	
  Könyvvizsgáló szervezet neve: __________________________________________________________________________________________	
  Könyvvizsgálatért személyében felelős személy neve: ______________________________________________________________________________	
  Nyilvántartási száma: ________________________________________________________________________________________________	
 Székhelye, lakóhelye: ████ _______________________________________________________________________________ város/község	
  _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
  jogviszony időtartama: 	████ év ██ hó ██ naptól 		 ████ év ██ hó ██ napig	

IX. Cégek és egyéni vállalkozók főtevékenységen kívüli, ténylegesen végzett tevékenységei	
  1. Tevékenység megnevezése: _________________________________________________________________, TEÁOR kódja: ████   	
  2. Tevékenység megnevezése: _________________________________________________________________, TEÁOR kódja: ████   	
  3. Tevékenység megnevezése: _________________________________________________________________, TEÁOR kódja: ████   	
  4. Tevékenység megnevezése: _________________________________________________________________, TEÁOR kódja: ████   	
  5. Tevékenység megnevezése: _________________________________________________________________, TEÁOR kódja: ████   	

Oldalszám: ████
X. Az adózó képviselői (szükség esetén több oldalon is részletezhető)	
 1. Képviselő neve: ___________________________________________________________________________________________________	
  Adóazonosító jele: ██████████			adószáma: ████████ - █ - ██	
  Lakóhelye: ████ _______________________________________________________________________________________ város/község	
  _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
  Jogviszony időtartama: 	████ év ██ hó ██ naptól 		 ████ év ██ hó ██ napig	
 2. Képviselő neve: ___________________________________________________________________________________________________	
  Adóazonosító jele: ██████████			adószáma: ████████ - █ - ██	
  Lakóhelye: ████ _______________________________________________________________________________________ város/község	
  _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
  Jogviszony időtartama: 	████ év ██ hó ██ naptól 		 ████ év ██ hó ██ napig	
 3. Képviselő neve: ___________________________________________________________________________________________________	
  Adóazonosító jele: ██████████			adószáma: ████████ - █ - ██	
  Lakóhelye: ████ _______________________________________________________________________________________ város/község	
  _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
  Jogviszony időtartama: 	████ év ██ hó ██ naptól 		 ████ év ██ hó ██ napig	
 4. Képviselő neve: ___________________________________________________________________________________________________	
  Adóazonosító jele: ██████████			adószáma: ████████ - █ - ██	
  Lakóhelye: ████ _______________________________________________________________________________________ város/község	
  _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
  Jogviszony időtartama: 	████ év ██ hó ██ naptól 		 ████ év ██ hó ██ napig	
 5. Képviselő neve: ___________________________________________________________________________________________________	
  Adóazonosító jele: ██████████			adószáma: ████████ - █ - ██	
  Lakóhelye: ████ _______________________________________________________________________________________ város/község	
  _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
  Jogviszony időtartama: 	████ év ██ hó ██ naptól 		 ████ év ██ hó ██ napig	
 6. Képviselő neve: ___________________________________________________________________________________________________	
  Adóazonosító jele: ██████████			adószáma: ████████ - █ - ██	
  Lakóhelye: ████ _______________________________________________________________________________________ város/község	
  _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
  Jogviszony időtartama: 	████ év ██ hó ██ naptól 		 ████ év ██ hó ██ napig	
 7. Képviselő neve: ___________________________________________________________________________________________________	
  Adóazonosító jele: ██████████			adószáma: ████████ - █ - ██	
  Lakóhelye: ████ _______________________________________________________________________________________ város/község	
  _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
  Jogviszony időtartama: 	████ év ██ hó ██ naptól 		 ████ év ██ hó ██ napig	
 8. Képviselő neve: ___________________________________________________________________________________________________	
  Adóazonosító jele: ██████████			adószáma: ████████ - █ - ██	
  Lakóhelye: ████ _______________________________________________________________________________________ város/község	
  _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
  Jogviszony időtartama: 	████ év ██ hó ██ naptól 		 ████ év ██ hó ██ napig	

Oldalszám: ████

XI. Az adóalany szervezet (jogi személyiség nélküli gazdasági társaság, a korlátolt felelősségű társaság, az egyesülés, valamint a közös vállalat) tulajdonosai (tagjai) (szükség esetén több oldalon is részletezhető)	
 1. Tulajdonos neve: ___________________________________________________________ tulajdoni részesedés aránya: ________________	
 Illetősége: 	 █ Belföldi  	█ Külföldi: _________________________________________________________________ ország	
Adóazonosító jele: ██████████			Adószáma: ████████ - █ - ██	
 Székhelye, lakóhelye: ████ _____________________________________________________________________________ város/község	
 _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 2. Tulajdonos neve: ___________________________________________________________ tulajdoni részesedés aránya: ________________	
 Illetősége: 	 █ Belföldi  	█ Külföldi: _________________________________________________________________ ország	
Adóazonosító jele: ██████████			Adószáma: ████████ - █ - ██	
 Székhelye, lakóhelye: ████ _____________________________________________________________________________ város/község	
 _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 3. Tulajdonos neve: ___________________________________________________________ tulajdoni részesedés aránya: ________________	
 Illetősége: 	 █ Belföldi  	█ Külföldi: _________________________________________________________________ ország	
Adóazonosító jele: ██████████			Adószáma: ████████ - █ - ██	
 Székhelye, lakóhelye: ████ _____________________________________________________________________________ város/község	
 _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 4. Tulajdonos neve: ___________________________________________________________ tulajdoni részesedés aránya: ________________	
 Illetősége: 	 █ Belföldi  	█ Külföldi: _________________________________________________________________ ország	
Adóazonosító jele: ██████████			Adószáma: ████████ - █ - ██	
 Székhelye, lakóhelye: ████ _____________________________________________________________________________ város/község	
 _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 5. Tulajdonos neve: ___________________________________________________________ tulajdoni részesedés aránya: ________________	
 Illetősége: 	 █ Belföldi  	█ Külföldi: _________________________________________________________________ ország	
Adóazonosító jele: ██████████			Adószáma: ████████ - █ - ██	
 Székhelye, lakóhelye: ████ _____________________________________________________________________________ város/község	
 _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 6. Tulajdonos neve: ___________________________________________________________ tulajdoni részesedés aránya: ________________	
 Illetősége: 	 █ Belföldi  	█ Külföldi: _________________________________________________________________ ország	
Adóazonosító jele: ██████████			Adószáma: ████████ - █ - ██	
 Székhelye, lakóhelye: ████ _____________________________________________________________________________ város/község	
 _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 7. Tulajdonos neve: ___________________________________________________________ tulajdoni részesedés aránya: ________________	
 Illetősége: 	 █ Belföldi  	█ Külföldi: _________________________________________________________________ ország	
Adóazonosító jele: ██████████			Adószáma: ████████ - █ - ██	
 Székhelye, lakóhelye: ████ _____________________________________________________________________________ város/község	
 _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 8. Tulajdonos neve: ___________________________________________________________ tulajdoni részesedés aránya: ________________	
 Illetősége: 	 █ Belföldi  	█ Külföldi: _________________________________________________________________ ország	
Adóazonosító jele: ██████████			Adószáma: ████████ - █ - ██	
 Székhelye, lakóhelye: ████ _____________________________________________________________________________ város/község	
 _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	

Oldalszám: ████

XII. Az adózó telephelyei (szükség esetén több oldalon is részletezhető)	
 1.Telephely megnevezése, jellege:________________________________________________________________________________________	
   Címe:_______________ ____________________________________________________________________________ város/község	
    ____________     közterület  ____________   közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 2.Telephely megnevezése, jellege: ________________________________________________________________________________________	
   Címe: ████ ___________________________________________________________________________________________ város/község	
    _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 3.Telephely megnevezése, jellege: ________________________________________________________________________________________	
   Címe: ████ ___________________________________________________________________________________________ város/község	
    _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 4.Telephely megnevezése, jellege: ________________________________________________________________________________________	
   Címe: ████ ___________________________________________________________________________________________ város/község	
    _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 5.Telephely megnevezése, jellege: ________________________________________________________________________________________	
   Címe: ████ ___________________________________________________________________________________________ város/község	
    _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 6.Telephely megnevezése, jellege: ________________________________________________________________________________________	
   Címe: ████ ___________________________________________________________________________________________ város/község	
    _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 7.Telephely megnevezése, jellege: ________________________________________________________________________________________	
   Címe: ████ ___________________________________________________________________________________________ város/község	
    _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 8.Telephely megnevezése, jellege: ________________________________________________________________________________________	
   Címe: ████ ___________________________________________________________________________________________ város/község	
    _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 9.Telephely megnevezése, jellege: ________________________________________________________________________________________	
   Címe: ████ ___________________________________________________________________________________________ város/község	
    _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
10.Telephely megnevezése, jellege: _______________________________________________________________________________________	
   Címe: ████ ___________________________________________________________________________________________ város/község	
    _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 11.Telephely megnevezése, jellege: _______________________________________________________________________________________	
   Címe: ████ ___________________________________________________________________________________________ város/község	
    _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
12.Telephely megnevezése, jellege: _______________________________________________________________________________________	
   Címe: ████ ___________________________________________________________________________________________ város/község	
    _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 13.Telephely megnevezése, jellege: _______________________________________________________________________________________	
   Címe: ████ ___________________________________________________________________________________________ város/község	
    _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
14.Telephely megnevezése, jellege: _______________________________________________________________________________________	
   Címe: ████ ___________________________________________________________________________________________ város/község	
    _________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
 	
 XIII. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.	
 _____________________________
helység	 ████
év	 ██
hó	██
nap	 _________________________________________
a bevallásbenyújtó vagy képviselője (meghatalmazottja) aláírása